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【介護事業者向け】各種事務処理手順、届出様式等のご案内
目次
1.各種申請書・届出書
地域密着型サービス・居宅介護支援
| 様式 | 注意事項 |
|---|---|
| 指定申請書 [Excelファイル／29KB] |
サービス種別により、公募に基づく指定のみ受付するもの、指定までに時間を要するものがありますので、指定申請にあたっては、必ず介護推進係に事前相談をお願いします。 提出にあたっては、チェックリストを確認し必要書類（付表・添付書類）を併せて提出してください。 ＜指定申請の場合＞ 居宅介護支援 遅くとも指定希望日の30日前まで 地域密着型サービス 遅くとも指定希望日の60日前まで ＜更新申請の場合＞遅くとも指定有効期間満了日の30日前まで |
| 指定更新申請書 [Excelファイル／28KB] | |
|
変更が生じた日から10日以内に提出してください。 変更届出書添付書類 [PDFファイル／808KB]を確認し、必要書類を併せて提出してください。 |
|
| 廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] | 廃止または休止する日の1ヶ月前までに提出してください。 |
| 再開届出書 [Excelファイル／19KB] | 再開した日から10日以内に提出してください。 |
付表
- 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／20KB]
- 地域密着型通所介護 [Excelファイル／30KB]
- 複合型サービス [Excelファイル／28KB]
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／20KB]
- (介護予防)認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル／34KB]
- (介護予防)認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル／33KB]
- (介護予防)認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／22KB]
- (介護予防)小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／25KB]
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／28KB]
- 居宅介護支援 [Excelファイル／19KB]
チェックリスト
こちらで必要書類を確認の上ご提出をお願いします。
- 居宅介護支援 [Excelファイル／68KB]
- 介護予防支援 [Excelファイル／58KB]
- （介護予防）小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／259KB]
- （介護予防）認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／255KB]
- （介護予防）認知症対応型通所介護 [Excelファイル／204KB]
- 看護小規模多機能型居宅介護（複合型） [Excelファイル／255KB]
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／254KB]
- 地域密着型通所介護 [Excelファイル／200KB]
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／241KB]
- 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／247KB]
添付書類
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 汎用[Excelファイル／123KB]
- 居宅介護支援・介護予防支援 [Excelファイル／103KB]
- （介護予防）小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／193KB]
- （介護予防）認知症対応型共同生活介護[Excelファイル／193KB]
- （介護予防）認知症対応型通所介護 [Excelファイル／266KB]
- 看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／194KB]
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[Excelファイル／275KB]
- 地域密着型通所介護 [Excelファイル／268KB]
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／163KB]
- 夜間対応型訪問介護[Excelファイル／152KB]
- 管理者の経歴[Excelファイル／16KB]
- サービス提供責任者の経歴 [Excelファイル／14KB]
- 平面図 [Excelファイル／12KB]
- 設備・備品等一覧表 [Excelファイル／13KB]
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
- 誓約書 [Excelファイル／24KB]
- この事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
- 管理者確保のための計画書 [Wordファイル／14KB]
関連通知等
【居宅介護支援】主任介護支援専門員を管理者とできなくなった場合
居宅介護支援事業所管理者の資格要件
- 主任介護支援専門員
- 不測の事態により主任介護支援専門員を管理者とすることができない場合は、一時的に介護支援専門員でも可※
- 令和3年3月31日における管理者が介護支援専門員である事業所に限り、その管理者が引き続き管理者となる場合は、経過措置により介護支援専門員でも可（令和9年3月31日まで）を保険者に届け出る必要があります。また、猶予期間は、原則、1年間となります。
【運営規程の変更に係る通知等】
- 運営規程に係る変更届出書の提出について（通知） [PDFファイル／110KB]
- 「社会保障審議会介護保険部会「介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会」中間とりまとめを踏まえた対応について（その2）」 [PDFファイル／866KB]
介護予防支援
| 様式 | 注意事項 |
|---|---|
| 指定申請書 [Excelファイル／29KB] |
指定までに時間を要しますので、指定申請にあたっては、必ず介護推進係に事前相談をお願いします。 提出にあたっては、介護予防支援チェックリスト [Excelファイル／58KB]を確認し必要書類（付表[Excelファイル／19KB]・添付書類）を併せて提出してください。 ＜指定申請の場合＞遅くとも指定希望日の60日前まで ＜更新申請の場合＞遅くとも指定有効期間満了日の30日前まで |
| 指定更新申請書 [Excelファイル／28KB] | |
| 変更届出書 [Excelファイル／22KB |
変更が生じた日から10日以内に提出してください。 変更届出書添付書類 [PDFファイル／808KB]を確認し、必要書類を併せて提出してください。
|
| 地域包括支援センター設置に係る届出事項変更届出書 [Wordファイル／44KB] |
変更が生じた場合速やかに提出してください。 届出事項変更届出書添付書類 [PDFファイル／480KB]を確認し、必要書類を併せて提出してください。 |
| 委託（変更）の届出書 [Excelファイル／25KB] |
委託する内容に変更が生じた場合速やかに提出してください。 ※委託期間が1年間であるため、必ず年1回の提出が必要です。 |
| 廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] | 廃止または休止する日の1ヶ月前までに提出してください。 |
| 再開届出書 [Excelファイル／19KB] | 再開した日から10日以内に提出してください。 |
介護予防・日常生活支援総合事業
| 様式 | 注意事項 |
|---|---|
| 指定申請書 [Excelファイル／32KB] |
提出にあたっては、チェックリストを確認し必要書類（付表・添付書類）を併せて提出してください。 ＜指定申請の場合＞遅くとも指定希望日の30日前まで ＜更新申請の場合＞遅くとも指定有効期間満了日の30日前まで ※指定有効期間の短縮を希望する場合は介護推進係へ御連絡ください。 |
| 指定更新申請書 [Excelファイル／28KB] | |
| 変更届出書 [Excelファイル／21KB] |
変更が生じた日から10日以内に提出してください。 変更届出書添付書類一覧 [PDFファイル／806KB]を確認し、必要書類を併せて提出してください。 |
| 廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] | 廃止または休止する日の1ヶ月前までに提出してください。 |
| 再開届出書 [Excelファイル／19KB] | 再開した日から10日以内に提出してください。 |
付表
チェックリスト
こちらで必要書類を確認の上ご提出をお願いします。
添付書類
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 平面図 [Excelファイル／12KB]
- 設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
- 誓約書 [Excelファイル／13KB]
- サービス提供責任者の経歴 [Excelファイル／14KB]
2.申請書・届出書の提出方法
各申請書・届出書については、『電子申請届出システム』にて提出してください。特段の事情により、システムでの提出ができない場合は、介護推進係へお問合せください。
システム利用については、【介護事業者向け】電子申請届出システムのご案内をご確認ください。
3.事故報告
君津市の被保険者に対して、介護保険サービスの提供中に事故が発生した場合は、保険者である君津市に早急に報告する必要があります。
君津市介護保険事業者における事故報告ガイドライン [PDFファイル／125KB]
介護保険施設等における事故報告様式等について（厚生労働省通知） [PDFファイル／383KB]
報告方法
- 事故報告の提出は、可能な限り【君津市報告用フォーム】による提出でお願いします。
- 【君津市報告用フォーム（事故）】＜外部リンク＞
- 【君津市報告用フォーム（感染症）】＜外部リンク＞
- 特段の事情により、報告用フォームでの報告が難しい場合は電子メールで提出ください。
- 事故報告書様式 [Excelファイル／73KB]
- 感染者発生連絡票 [Excelファイル／14KB]
- 件名に事業所名と届出名称を記載してください。 例：）「事故報告書 ○○事業所」
- 提出書類に関しては、PDF化をお願いします。
- 電子メールの送信結果の連絡を希望する場合は、メール本文にその旨を記載してください。
- 報告内容について、電話にて問合せを行う場合があります。メール本文に担当者名及び連絡先の記載をお願いします。
報告期限
- 第1報は、事故発生後遅くとも5日以内を目安に提出をお願いします。
- その後、状況の変化等必要に応じて、追加の報告を行い、事故の原因分析や再発防止策等については、作成次第報告をお願いします。
報告の範囲
- サービスの提供による、利用者のケガまたは死亡事故の発生
- 「サービスの提供による」とは、送迎・通院等の事故も含みます。また、在宅の通所・入所サービスの場合は、利用者が事業所内にいる間は、「サービスの提供中」に含まれるものとします。
- ケガの程度については、「外部の医療機関で受診を要したもの」が原則です。ただし、それ以外でも家族等に連絡しておいた方がよいと判断される場合は、報告をお願いします。
- 事業所側の過失の有無は問いませんので、利用者の過失によるケガであっても、報告をお願いします。
- 利用者が病気等により死亡した場合であっても、死因等に疑義が生じる可能性のある時は、報告をお願いします。
- 食中毒及び感染症・結核の発生
- 同一の感染症や食中毒による、またはそれらが疑われる死亡者や重篤患者が1週間以内に2名以上発生した場合
- 同一の感染症や食中毒の患者、またはそれらが疑われる者が10名以上又は全利用者の半数以上発生した場合
- 上記以外の場合であっても、通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に施設長が報告を必要と認めた場合
- 職員の法令違反・不祥事等の発生
- 利用者の処遇に影響のあるもの（例：預り金の横領、送迎時の交通事故など）を対象とします。
- その他、報告が必要と認められる重大な事故の発生
4.その他届出のご案内
宿泊サービスを提供する場合の届出
地域密着型通所介護等の設備を利用して、夜間及び深夜に宿泊サービスを提供する事業について、利用者の尊厳の保持及び安全の確保並びに健全なサービスの提供を図ることを目的に、「君津市における指定地域密着型通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針 [PDFファイル／245KB]」を制定しました。
また、宿泊サービスを提供する場合は、「君津市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める規則」、「君津市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める規則」及び「君津市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営並びに介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める規則」により市長への届出が必要です。
なお、届出された情報は、「君津市における指定地域密着型通所介護事業所等で提供する宿泊サービスに関する公表実施要綱 [PDFファイル／92KB]」に基づき、一部の項目を除き、公表されます。
提出書類
- 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービス実施に関する（開始・変更・休止・廃止）届出書 [Wordファイル／67KB]
- 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービス実施に関する（開始・変更・休止・廃止）届出書（付表） [Wordファイル／43KB]
- 勤務形態一覧表
- 運営規程
- 建物平面図（宿泊サービスで利用する設備がわかるようにしてください。）
- 利用する設備の写真
なお、同様の添付書類が提出済みであり、変更がない場合は、添付不要です。
業務管理体制に関する届出
法令遵守の義務の履行を確保するため、業務管理体制の整備を義務付けることにより、指定取消事案などの不正行為を未然に防止するとともに利用者の保護と介護事業運営の適正化を図ることを目的とした制度です。
また、業務管理体制は、事業者自ら組織形態に見合った合理的な体制を整備するものであり、事業者の規模や法人種別等により異なるものになっています。
【事業所数100以上の事業者】
- 法令遵守責任者の選任
- 法令遵守規程の整備
- 法令遵守に係る監査の実施
【事業所数20以上100未満の事業者】
- 法令遵守責任者の選任
- 法令遵守規程の整備
【事業所数20未満の事業者】
- 法令遵守責任者の選任
市町村への届出が必要な対象事業者は、地域密着型サービスのみ（※）を行う事業者で、指定事業所が同一市町村内に所在する事業者です。
（※）事業所数には、介護予防事業所は含むが、みなし事業所及び総合事業における介護予防・生活支援サービス事業所は、含まない。
（みなし事業所とは、病院等が行う居宅サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハ及び通所リハ）であって、健康保険法の指定があったとき、介護保険法の指定があったものとみなされている事業所のこと。
提出書類
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