救急搬送証明書

救急搬送証明書とは

　救急搬送証明書は、交通事故等により救急車で医療機関に搬送された人が「いつ」・「どこから」・「どこの医療機関に搬送されたか」を証明するもので、保険の請求及び各種の事実証明の際に必要となるものです。

発行手数料

　1通につき300円

申請窓口・時間

• 場所：君津市消防本部　2階（消防署窓口）
• 住所：君津市杢師3丁目1番25号
• 電話：0439-53-1908
• 時間：9時00分〜16時30分（土日・祝日は除く）

申請できる人

• 救急車で搬送された本人
• ご家族（2親等以内）
• 代理人（本人から委任を受けた方）

申請に必要なもの

◆ 搬送された本人が申請する場合

　本人の身分証明書　（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など）

◆ 搬送された本人以外（ご家族・代理人等）が申請する場合

1. 申請者の身分証明書 （運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など）
2. 搬送された方との続柄がわかるもの （住民票、戸籍謄本など）
3. 委任状 （※代理人の場合のみ必要）

委任状の有無について

• ご家族（2親等以内）が申請する場合、委任状は不要です。　親等図はこちら[PDFファイル／60KB]　
  ※例：配偶者、親、子、祖父母、孫、兄弟姉妹
• 上記以外の代理人が申請する場合は、搬送された本人が作成した「委任状」が必要です。

　　委任状 [PDFファイル／46KB]　

　　委任状記入例 [PDFファイル／59KB

注意事項

　◆ 書類作成の準備のため、申請前に必ず消防署（0439-53-1908）へお電話ください。

　　その際、以下の2点を担当者へお伝えください。

• 搬送された日時
• 搬送された方の氏名

　◆ 受付から手続き終了まで約15分程度のお時間をいただきます。
　　 恐れ入りますが、あらかじめご了承ください。