国民健康保険 各種申請書様式
印刷用ページを表示する掲載日:2019年10月10日更新
各種申請書ダウンロード
被保険者証再交付
限度額認定証
特定疾病療養受療証
療養費支給申請
委任状
第三者行為による傷病届様式等
交通事故
- 傷病届(その1) [PDFファイル/98KB]
- 傷病届(その2) [PDFファイル/121KB]
- 念書 [PDFファイル/92KB]
- 誓約書 [PDFファイル/93KB]
- 事故発生状況報告書 [PDFファイル/155KB]
- 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/184KB]
交通事故以外
- 傷病届(交通事故以外)(その1) [PDFファイル/132KB]
- 傷病届(交通事故以外)(その2) [PDFファイル/101KB]
- 念書(交通事故以外) [PDFファイル/92KB]
- 誓約書(交通事故以外) [PDFファイル/90KB]
- 事故発生状況報告書(交通事故以外) [PDFファイル/86KB]
覚書様式(※損保会社による届出はこちらになります)
- 覚書による傷病届 [PDFファイル/89KB]
- 覚書による事故発生状況報告書 [PDFファイル/149KB]
- 同意書 [PDFファイル/61KB]
- 覚書による交通事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/74KB]