国民健康保険 各種申請書様式
印刷用ページを表示する掲載日：2019年10月10日更新
各種申請書ダウンロード
被保険者証再交付
限度額認定証
特定疾病療養受療証
療養費支給申請
委任状
第三者行為による傷病届様式等
交通事故
- 傷病届（その1） [PDFファイル／98KB]
- 傷病届（その2） [PDFファイル／121KB]
- 念書 [PDFファイル／92KB]
- 誓約書 [PDFファイル／93KB]
- 事故発生状況報告書 [PDFファイル／155KB]
- 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／184KB]
交通事故以外
- 傷病届（交通事故以外）（その1） [PDFファイル／132KB]
- 傷病届（交通事故以外）（その2） [PDFファイル／101KB]
- 念書（交通事故以外） [PDFファイル／92KB]
- 誓約書（交通事故以外） [PDFファイル／90KB]
- 事故発生状況報告書（交通事故以外） [PDFファイル／86KB]
覚書様式（※損保会社による届出はこちらになります）
- 覚書による傷病届 [PDFファイル／89KB]
- 覚書による事故発生状況報告書 [PDFファイル／149KB]
- 同意書 [PDFファイル／61KB]
- 覚書による交通事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／74KB]
＜外部リンク＞
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