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国民健康保険 各種申請書様式
各種申請書様式
資格確認書・資格情報のお知らせ再交付
令和6年12月2日をもって、保険証の再交付申請の受付は終了いたしました。
限度額認定証
特定疾病療養受療証
療養費支給申請
海外療養費
- FormA 診療報酬明細書 [PDFファイル／163KB]
- FormB 領収明細書 [PDFファイル／153KB]
- FormC 歯科診療内容明細書 [PDFファイル／276KB]
- FormD 同意書 [PDFファイル／257KB]
- 国民健康保険用国際疾病分類表 [PDFファイル／100KB]
- FormA 診療報酬明細書（記入例） [PDFファイル／416KB]
- FormB 領収明細書（記入例） [PDFファイル／398KB]
- FormC 歯科診療内容明細書（記入例） [PDFファイル／488KB]
- FormD 同意書（記入例） [PDFファイル／431KB]
移送費
委任状
第三者行為による傷病届様式
交通事故
- 傷病届 [PDFファイル／249KB]
- 念書 [PDFファイル／97KB]
- 誓約書 [PDFファイル／97KB]
- 事故発生状況報告書 [PDFファイル／237KB]
- 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／152KB]
- 傷病届（記入例） [PDFファイル／464KB]
- 念書（記入例） [PDFファイル／139KB]
- 誓約書（記入例） [PDFファイル／143KB]
- 事故発生状況報告書（記入例） [PDFファイル／272KB]
- 人身事故証明書入手不能理由書（記入例） [PDFファイル／193KB]
交通事故以外
- 傷病届（交通事故以外） [PDFファイル／230KB]
- 念書（交通事故以外） [PDFファイル／97KB]
- 誓約書（交通事故以外） [PDFファイル／92KB]
- 事故発生状況報告書（交通事故以外） [PDFファイル／102KB]
- 被害届受理番号自認書（交通事故以外） [PDFファイル／49KB]
- 傷病届（交通事故以外）（記入例） [PDFファイル／252KB]
- 念書（交通事故以外）（記入例） [PDFファイル／139KB]
- 誓約書（交通事故以外）（記入例） [PDFファイル／140KB]
- 事故発生状況報告書（交通事故以外）（記入例） [PDFファイル／120KB]
- 被害届受理番号自認書（交通事故以外）（記入例） [PDFファイル／65KB]
覚書様式（損保会社による届出）
＜外部リンク＞
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