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後期高齢者医療制度 各種申請書様式
各種申請書ダウンロード
資格確認書等再交付
資格確認書、資格情報通知、特定疾病療養受領証、限度額適用認定証等の再発行はこちら
令和6年12月2日以降、保険証の再交付はできません。
有効期限が令和7年7月31日の保険証を紛失した方は下記の資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書を使用し、資格確認書の交付申請をしてください。
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
マイナ保険証を紛失し、現在再発行のお手続き中の方
マイナ保険証をお持ちでない方で、限度区分の記載希望の方
マイナ保険証を持っているが介護施設等に入所のため資格確認書が必要な方（有効期限が令和7年7月31日の保険証をお持ちの方は、有効期限まではそちらを使用してください。）
入院日数届書
限度区分が区分２の方で、直近１年間で区分２の期間中に９０日を超える入院をした方
療養費支給申請書
コルセットや補装具などの治療用装具を作った方
送付先変更届
後期高齢者医療の書類は原則として住民票の住所地宛に書類が送付されます。
書類の送付先変更をご希望の方は、下記のリンクから手続きができます。
委任状
その他各種様式
千葉県後期高齢者医療広域連合＜外部リンク＞
- 第三者傷病による届出関係
- 葬祭費支給申請書関係
＜外部リンク＞
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