ヒトパピローマウイルス感染症予防接種（子宮頸がん予防ワクチン）を任意接種された方への償還払い

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種（子宮頸がん予防ワクチン）の積極的勧奨の差控えにより定期接種の機会を逃し、定期接種の対象年齢を過ぎて、ヒトパピローマウイルス感染症予防接種（子宮頸がん予防ワクチン）を自費で接種した方の接種費用の償還払いを行います。

 　償還払いの対象者

・令和4年4月1日時点で君津市に住民登録がある方
・平成9年4月2日から平成18年4月1日までに生まれた女子のうち、定期接種の対象年齢（小学6年生から高校1年生相当）を過ぎて、サーバリックス（2価）または、ガーダシル（4価）を自費で接種した方                           　　

※定期接種の対象でない9価ワクチンは、助成対象外です。

※令和4年6月30日までに実施した任意接種のみ対象です。

※令和4年4月1日時点で君津市に住民登録がない方は、令和4年4月1日時点 で住民登録のある市町村へお問い合わせください。

 申請手続き

   申請書（A)に、必要種類（B)から（E)を添えて、こども家庭センターに郵送または持参により申請してください。償還額は接種費用の実費相当であり、接種に要した交通費・宿泊費・書類発行に要した文書料等は含みません。また、書類に不備等がある場合は、償還払いができないこともありますので、ご注意ください。

（A)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書

　申請書 [Wordファイル／26KB]

　申請書記載例 [PDFファイル／183KB]　

　記載例を参照の上、不明点等ありましたら、お問い合わせください。

（B)被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し　

　申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要です。

　申請書と確認するためのものですので、記載内容と同内容のものを提出してください。

　※マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証(両面）など

（C)振込希望金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し（口座番号確認用）

（D)接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）

 　※原本に限ります

（E)接種記録が確認できる書類

　  母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等

 　※上記がない場合は、医療機関が発行する下記証明書（原本）に代えることができます。    

　　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 [Wordファイル／16KB]

    　申請期間

 　令和4年7月1日から令和7年3月31日まで