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要介護認定に係る情報提供

ページID:0041177 更新日:2021年9月1日更新 印刷ページ表示

 介護支援専門員(ケアマネジャー)等が介護サービス計画書(ケアプラン)を作成するために、君津市が保有する被保険者の要介護認定情報が必要な場合は、「要介護認定等に係る保有個人情報提供申出書」を提出してください。

 なお、情報提供は、被保険者本人の同意が必要になります。

提供できる保有個人情報

 被保険者に係る認定審査会の審査判定が終了している場合における保有個人情報

  1. 認定調査票(調査実施者が特定される部分を除く)
  2. 主治医意見書(主治医からの同意があるものに限る)
  3. 認定審査会資料

郵送による場合

  • 要介護認定等に係る保有個人情報提供申出書
  • 契約していることがわかる書類(写し)
  • 介護支援専門員証(写し)
  • 閲覧者の従業者身分証明書等(写し)
  • 返信用封筒(長3封筒)
    切手を貼り、宛先を記入したものをお送りください。
    ※1名につきA4用紙5、6枚程度の書類を発行します。複数名の情報提供の場合、94円を超える場合がありますので、料金にご注意ください。

情報提供にかかる費用

 資料の写し1枚につき10円のコピー代がかかります。

 郵送による場合は、納付書をお送りしますので、納付書裏面に記載の金融機関でお支払いください。

要介護認定等に係る保有個人情報提供申出書

 要介護認定等に係る保有個人情報提供申出書 [Wordファイル/22KB]