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子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)を任意接種された方への償還払い

ページID:0049225 更新日:2022年7月1日更新 印刷ページ表示

   子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)の積極的勧奨の差控えにより定期接種の機会を逃し、定期接種の対象年齢を過ぎて、子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)を自費で接種した方の接種費用の償還払いを行います。

  償還払いの対象者

・令和4年4月1日時点で君津市に住民登録がある方
・平成9年4月2日から平成18年4月1日までに生まれた女子のうち、定期接種の対象年齢(小学6年生から高校1年生相当)を過ぎて、2価ワクチン(サーバリックス)または、4価ワクチン(ガーダシル)を自費で接種した方                             

※定期接種の対象でない9価ワクチンは、助成対象外です。

※令和4年6月30日までに実施した任意接種のみ対象です。

※令和4年4月1日時点で君津市に住民登録がない方は、令和4年4月1日時点 で住民登録のある市町村へお問い合わせください。

 申請手続き

   申請書(A)に、必要種類(B)から(E)を添えて、健康づくり課に郵送または持参により申請してください。償還額は接種費用の実費相当であり、接種に要した交通費・宿泊費・書類発行に要した文書料等は含みません。また、書類に不備等がある場合は、償還払いができないこともありますので、ご注意ください。

(A)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書

 申請書 [Wordファイル/26KB]

 申請書記載例 [PDFファイル/183KB] 

 記載例を参照の上、不明点等ありましたら、お問い合わせください。

(B)被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し 

 申請者と被接種者が異なる場合は双方のものが必要です。

 申請書と確認するためのものですので、記載内容と同内容のものを提出してください。

 ※マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証(両面)など

(C)振込希望金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し(口座番号確認用)

(D)接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払証明書等)

  ※原本に限ります

(E)接種記録が確認できる書類

   母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等

  ※上記がない場合は、医療機関が発行する下記証明書(原本)に代えることができます。    

  ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 [Wordファイル/16KB]

     申請期間

  令和4年7月1日から令和5年3月31日まで

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