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【介護事業者向け】指定地域密着型サービス事業所・指定居宅介護支援事業所 申請様式等のご案内

印刷用ページを表示する掲載日:2019年8月13日更新 <外部リンク>

 各サービスの指定申請等様式一覧をご参照のうえ、様式をダウンロードしてご使用ください。

 ※平成30年9月28日付厚生労働省事務連絡により申請等の様式例が示されたことに伴い、様式を改正しております。

 指定・指定更新・廃止・休止・再開の届出

 申請書等様式一覧 

 
種別様式注意事項
新規で指定の申請を行う場合指定申請書 [Wordファイル/24KB]下記の「付表・添付書類一覧」の書類も提出が必要となります。
指定更新の申請を行う場合指定更新申請書 [Wordファイル/21KB]
廃止・休止の届出を行う場合廃止・休止届出書 [Wordファイル/18KB]廃止または休止の日の1ヶ月前までに提出してください。
再開の届出を行う場合再開届出書 [Wordファイル/18KB]再開した日から10日以内に提出してください。

 指定申請にあたっての留意事項

  • (介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護及び地域密着型特定施設入居者生活介護については、「君津市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画」に沿って、施設等整備を実施する事業者を公募しており、公募に基づくもの以外の指定申請は受け付けていません。
  • 公募については、市ホームページ等でご案内します。(※地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護及び地域密着型特定施設入居者生活介護の公募は、現在予定しておりません。)
  • また、他のサービスについても、指定申請にあたっては、必ず高齢者支援課に事前相談を行ってください。事前相談にあたっては、日程の調整をいただきますようお願いいたします。

 指定及び指定更新に係る付表・添付書類一覧

 指定及び指定更新を行う場合について、下記一覧をご参照のうえ、必要書類をご提出ください。

付表・添付書類の一覧
事業名付表添付書類一覧
夜間対応型訪問介護付表1 [Excelファイル/18KB]添付書類一覧 [Excelファイル/19KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護

付表2-1(単独型・併設型) [Excelファイル/29KB]

付表2-2(共用型) [Excelファイル/31KB]

添付書類一覧 [Excelファイル/20KB]
(介護予防)小規模多機能型居宅介護付表3 [Excelファイル/29KB]添付書類一覧 [Excelファイル/21KB]
(介護予防)認知症対応型共同生活介護付表4 [Excelファイル/20KB]添付書類一覧 [Excelファイル/21KB]

地域密着型特定施設入居者生活介護

付表5 [Excelファイル/20KB] 
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護付表6 [Excelファイル/24KB]添付書類一覧 [Excelファイル/20KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護付表7 [Excelファイル/19KB]添付書類一覧 [Excelファイル/19KB]
複合型サービス付表8 [Excelファイル/30KB]添付書類一覧 [Excelファイル/20KB]
地域密着型通所介護付表9 [Excelファイル/26KB]添付書類一覧 [Excelファイル/20KB]
居宅介護支援事業

付表10 [Excelファイル/17KB]

付表10(別紙) [Wordファイル/37KB]

添付書類一覧 [Excelファイル/19KB]

 参考様式等

 事業の変更に係る届出

 介護保険法施行規則に定める事項に変更があったときは、変更内容について届出をお願いします。

 
様式注意事項
指定変更届出書 [Wordファイル/20KB]

・変更が生じた日から10日以内に提出してください。

・添付に必要な付表・参考様式については、上記「指定及び指定更新に係る付表・添付書類一覧」をご確認ください。

 指定変更届出書に係る添付書類一覧

指定変更届出書に係る添付書類一覧
 変更項目添付書類注意事項
1事業所・施設の名称

・付表

・運営規程

・同一所在地で、同一名称の複数指定介護サービスを行っている 事業所において、サービスにより異なる事業所名を使用する場合は、事業所番号が変わりますので、事前にご連絡ください。
2事業所・施設の所在地

・付表

・平面図(参考様式4)

・事業所・施設の外観及び内部の様子がわかる写真

・運営規程

※賃貸契約の場合は、契約書の写し

・地域密着型通所介護事業所・認知症対応型通所介護事業所の所在地の変更の場合は、建物の検査済証の写しを合わせて添付してください。

・同一所在地で、同一名称の複数指定介護サービスを行っている事業所において、サービスの一部を他の所在地に移転する場合は、事業所番号が変わりますので、事前にご連絡ください。

※君津市外へ移転する場合は、廃止届を提出していただく必要があります。

3

申請者(開設者)の名称

主たる事務所の所在地

・付表

・履歴事項全部証明書※原本、発行日より3ヶ月以内のもの

・事務所の所在地変更で、連絡先(電話・Fax)が変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

4代表者(開設者)の氏名及び住所

・付表

・誓約書(参考様式13−1または13−2)

 
5申請者(開設者)の登記事項証明書または条例等(当該事業に関するものに限る)

・付表

・履歴事項全部証明書※原本、発行日より3ヶ月以内のもの

 
6事業所・施設の建物の構造、専用区画・設備の概要等

・付表

・平面図(参考様式4)

・設備・備品一覧表(参考様式6)

・変更箇所がわかる写真

・高齢者支援課介護事業支援係と事前協議を行ってください。
7

事業所・施設の管理者の氏名及び住所

・付表

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

・管理者の経歴書(参考様式3)

・管理者に資格要件が必要な場合は、原本証明された資格証の写しを添付してください。

・(介護予防)認知症対応型通所介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護、複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)、居宅介護支援については、管理者の経歴書を添付してください。

8介護支援専門員の氏名及び登録番号

・付表

・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

・介護支援専門員証の写し

・原本証明された介護支援専門員証の写しを添付してください。

・(介護予防)認知症対応型共同生活介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)については、原本証明された研修修了証の写しを添付してください。

9その他資格要件が必要な従業者の氏名及び住所

・付表

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

・経歴書(参考様式3)

・資格証の写し

・原本証明された資格証の写しを添付してください。
10運営規程営業日及び営業時間

・付表

・運営規程

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

 
利用定員・入所の定員

・付表

・運営規程

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

・平面図(参考様式4)

・資格要件がある従業者については、原本証明された資格証の写しを添付してください。
サービス提供単位の増減

・付表

・運営規程

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

・サービス提供実施単位一覧表(参考様式12)

その他

・付表

・運営規程

 
11協力医療機関(病院)の名称・協力歯科医療機関の名称、診療科名、契約内容等

・付表

・協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関との契約書等の写し

 
12介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制

・付表

・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制の概要がわかる書類

 
13本体施設、本体施設との移動経路等

・付表

・変更箇所がわかる図面等

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護のみ
14併設する施設の状況等

・付表

・変更箇所がわかる施設の図面等

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出

  介護給付費の請求に関する事項が変更となる場合には、各要件を満たしていることを確認できる書類を添えて、下記の様式により、届出をお願いします。

別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) [Excelファイル/24KB]

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス) [Excelファイル/76KB]

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/25KB]

 加算等の算定開始時期

・加算等の算定開始時期は、毎月15日以前に届出された場合は、翌月からとなり、毎月16日以降に届出された場合は、翌々月からとなります。

※(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の加算等の算定開始時期は、届出された日が属する月の翌月(月の初日の場合は、当該月)からとなります。

 関連情報

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